Структура бумаги бланка: «Помощник Начальника Томской Тюрьмы (Управления ИТЛ и МЗ УНКВД по ЗСК)», принадлежащий палачу Томского ГО УНКВД по НСО ЗСК СССР – ЗЫРЯНОВУ Николаю Ивановичу.